Nas estradas de terra que cruzam a zona rural do sul do Chile, caminhões de carga de 18 rodas carregados com madeira e grãos percorrem em alta velocidade os trechos retos, enquanto sedãs e caminhonetes patinam tentando virar de uma estrada de terra para outra. A poeira e outras partículas levantadas pelo tráfego entram pelas janelas abertas das casas próximas e chegam ao trato respiratório das pessoas. Para pessoas que vivem com doenças pulmonares como asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a exposição crônica a partículas em suspensão no ar, como poeira, pode piorar e agravar essas condições.¹ A exacerbação da doença pode exigir medicamentos especializados ou até mesmo hospitalização — ambos de difícil acesso para pessoas que vivem em comunidades rurais, onde poucos possuem carro e os hospitais ficam a muitos quilômetros de distância.

Por meio de uma série de conversas comunitárias no território mapuche de Boroa, líderes comunitários e profissionais de saúde locais começaram a investigar as condições que desencadeavam os problemas de saúde subjacentes da população. Reconhecendo o papel que as numerosas estradas não pavimentadas desempenhavam em Boroa, eles decidiram pressionar o governo local para que essas estradas fossem pavimentadas. As estradas recém-pavimentadas reduziram a exposição à poeira nas casas próximas, ajudando a mitigar a exacerbação da asma e da DPOC. No entanto, essas estradas recém-pavimentadas também remodelaram a forma como as pessoas viviam e se deslocavam pelo território, o que influenciou a saúde das pessoas de maneiras complexas e, às vezes, inesperadas.

Este exemplo busca ilustrar como as ações em nosso ambiente moldam nossa saúde e, por sua vez, como as ações tomadas para influenciar a saúde moldam nossos ambientes. Em outras palavras, a saúde é parte inseparável desse ambiente social.

Proeminentes estruturas médicas e de saúde pública, como os “fatores de risco” e os “determinantes sociais da saúde”, têm sido fundamentais para a construção de uma abordagem mais consciente, do ponto de vista social, em relação à saúde e aos cuidados de saúde. No entanto, essas estruturas se baseiam em termos como “fatores” ou “determinantes” para descrever relações direcionais de causa e efeito que, inadvertidamente, separam a saúde humana do ambiente social.²

Esses modelos não conseguem descrever adequadamente as concepções interculturais de saúde e ação em saúde praticadas nas comunidades indígenas Mapuche no território ancestral Mapuche de Boroa, no sul do Chile. Os profissionais de saúde que trabalham no Centro de Saúde Intercultural Boroa Filulawen (e que muitas vezes residem no território de Boroa) identificaram claramente as interdependências entre a saúde de seus pacientes e o que acontece no território. Eles buscaram abordar a saúde das pessoas e as ações de saúde como parte dos legados contínuos de desapropriação territorial e cultural, bem como expressões das formas indígenas de espiritualidade mapuche, em conexão com o ambiente sócio-natural e a autodeterminação política das comunidades Boroa e do povo Mapuche.

Como esses processos mais amplos se manifestam nas experiências de saúde e doença? Para visualizar como esses processos se desenrolam, desenvolvemos uma estrutura conhecida como “processos territoriais de saúde”. Essa estrutura conceitualiza a saúde e a doença de uma pessoa como um (des)equilíbrio em seu corpo, mas também em suas relações familiares, sociais e espirituais — uma conceitualização enraizada nas concepções mapuche de küme mongen (“buen vivir” ou “bem viver”) e kutran (“doença”).³ Esse (des)equilíbrio é influenciado pela rede dinâmica de relações humanas e mais-que-humanas que impactam uma pessoa e que também são impactadas por essa pessoa. Por fim, utilizamos essa noção de (des)equilíbrio incorporado para ampliar as discussões no âmbito da saúde coletiva e da medicina social na América Latina, que descrevem saúde, doença e tratamento como processos sociais e históricos.⁴

Este ensaio começa por apresentar a Clínica Intercultural Boroa Filulawen, a clínica onde os processos territoriais de saúde foram concebidos pela primeira vez. A seguir, resumimos a evolução do conceito. Além disso, utilizamos a estrutura de Emily Yates-Doerr para analisar os “determinantes sociais de saúde” a fim de decompor os “processos territoriais de saúde” em suas partes essenciais.⁵ Finalmente, reunimos essas partes revisitando o exemplo inicial da pavimentação das estradas para examinar como a compreensão dos processos territoriais pode promover a saúde e prevenir doenças.

Boroa Filulawen

O Centro Intercultural de Saúde Boroa Filulawen (ou Filulawen) (Fig. 1) surgiu de um esforço liderado pela comunidade para melhorar a saúde e o bem-estar das comunidades mapuche no território de Forrowe/Boroa. No final da década de 1990, líderes comunitários começaram a realizar nutramkawün (conversas) para diagnosticar necessidades críticas em suas comunidades. Essas necessidades incluíam água potável em áreas rurais, melhoria de estradas, proteção ambiental de florestas nativas e flora terapêutica, oportunidades econômicas para a venda de produtos agrícolas, recuperação de terras e acesso a cuidados de saúde dignos.

Para abordar este último ponto, um grupo de jovens líderes mapuches organizou o Comitê Intercultural de Saúde Boroa Filulawen. O Comitê propôs um “Novo Modelo para a Saúde Rural”, centrado em um centro de saúde comunitário autogerido, administrado por indígenas locais. Este Novo Modelo, que permanece como base da abordagem de Filulawen quase vinte anos depois, “propôs uma análise da [auto]determinação histórica e social do povo Mapuche e buscou aprimorar e inovar os centros de saúde rurais tradicionais no Chile”.⁶

O Centro Intercultural de Saúde Boroa Filulawen iniciou suas atividades em dezembro de 2003. A clínica oferece cuidados primários biomédicos, bem como cuidados médicos e espirituais mapuche, incluindo consultas com machi (autoridade médico-espiritual), lawentuchefe (especialista em fitoterapia) e orações e cerimônias comunitárias. Além disso, Filulawen tem servido como ponto focal para inúmeros esforços e atividades territoriais, incluindo iniciativas para recuperar terras, fortalecer o tecido social, apoiar escolas rurais e revitalizar as cerimônias e a gastronomia mapuche.

Por meio de conversas entre os coautores — um antropólogo acadêmico e estudante de medicina (RB) e a equipe de liderança clínica de Filulawen, encarregada de orientar as operações interculturais clínicas diárias (CBQ, FS, MdRS, DCC) —, percebemos a necessidade de uma nova linguagem para descrever a abordagem de saúde adotada em Boroa. Recorremos à pesquisa colaborativa e etnográfica, bem como às compreensões mapuche das filosofias sociais e territoriais,⁷ juntamente com paradigmas latino-americanos de epidemiologia crítica e saúde coletiva. Na próxima seção, apresentamos uma breve síntese deste trabalho, explicando cada um dos três componentes principais da “estrutura de processos territoriais de saúde”.

Os Processos Territoriais de Saúde em Três Partes

“Territorial”

“Territorial”, em nossa concepção, está fundamentado na compreensão indígena mapuche de território, em contraste com a estrutura colonial-capitalista que percebe o território como propriedade inanimada.⁸ Frequentemente, o termo mapu — em mapuzugun, a língua mapuche — é traduzido como “terra”, e mapu-che ou mapuche como “povo da terra”. No entanto, essas traduções simplificam as múltiplas dimensões relacionais e espaciais de mapu, que tem uma conexão fundamental com mongen (vida), escreve Miguel Melin, professor intercultural mapuche de Boroa.⁹ Nosso uso da palavra “território” ou “territorial” busca destacar essa dimensão espacial relacional do mapu, que o torna fundamental para a mongen (vida), não apenas dos humanos, mas também de outros seres que habitam o território. Entretanto, traduções são imperfeitas e incompletas para abranger diferentes visões de mundo e histórias. Assim, usamos “território” não como uma expressão da cosmovisão e filosofia mapuche em si, mas como uma ferramenta conceitual para que a cosmovisão mapuche possa moldar as noções de saúde de maneiras mais complexas, relacionais e “situadas”¹⁰ do que os usos atuais de “social” ou “ambiental” na medicina e saúde pública ocidentais.

“Território”, conforme definido e operacionalizado aqui, provém do território ancestral de Forrowe, ou Boroa, como é chamado atualmente. Baseia-se nas experiências coletivas da liderança e da equipe da clínica, que mantiveram uma clínica administrada por mapuches apesar dos persistentes esforços de desinvestimento e desapropriação. Embora o conceito de processos territoriais de saúde possa ser aplicável ou gerar novos desdobramentos em outros contextos, os processos territoriais compreendidos e sobre os quais se intervém na prática de Filulawen são inseparáveis do tempo histórico e do lugar em que foram desenvolvidos. Nem todos os territórios são iguais; cada um tem sua própria história, caráter e “sistema regulatório”, ou az mapu.¹¹ Portanto, nem todos os processos são iguais, e os cuidados e as necessidades de saúde variam de acordo com o local. Os serviços prestados pelo Filulawen abrangem o território de Boroa e suas 81 comunidades mapuche distintas, onde 90% da população é rural e 90% é mapuche.¹²

“Processo”

Nossa compreensão de saúde e território como categorias complexas exigia um termo que pudesse dar conta das múltiplas relações dinâmicas que existem e moldam a saúde e o território. Decidimos usar “processo”, um termo emprestado do trabalho em medicina social latino-americana, para abordar essas relações.¹³ ”Processo” — diferentemente de “determinante” — reconhece a interação multidirecional entre o território (em seus múltiplos componentes humanos e mais-que-humanos) e a saúde. Leva também em consideração a interdependência entre território e saúde, reconhecendo que a saúde é inseparável do território. Além disso, “processo” — diferentemente de “fator” — denota as dimensões dinâmicas e históricas de como a saúde se desenvolve no território. Por fim, o processo permite compreender a relação entre saúde e território, que é moldada pela história, mas que pode ser influenciada por ações no presente.

Para promover a saúde no território, um atendimento clínico eficiente não é suficiente; outras formas de assistência também são necessárias. Portanto, o centro de saúde atua como um agente de articulação para diversas entidades públicas, organizações comunitárias e territoriais, e membros da comunidade, a fim de implementar uma prática “intersetorial” para promover o bem-estar individual, familiar, comunitário, territorial e ambiental (Figura 2). Este trabalho, frequentemente liderado e coordenado por líderes do centro e da comunidade, foi desenvolvido ao longo de duas décadas de serviços voltados para as necessidades de saúde da população e por meio de dedicação e envolvimento de longa data em Boroa. Este trabalho intersetorial continua sendo um pilar fundamental da forma como o Boroa Filulawen intervém nos processos históricos para promover a saúde no território.

“Saúde”

Nesta breve descrição baseada na cosmovisão mapuche, a saúde pode ser entendida como um equilíbrio entre küme mongen (bem viver) e kutran (doença). A saúde abrange todas as dimensões que formam parte do ser enquanto “che”, ou pessoa, incluindo dimensões físicas, psicológicas, emocionais, sociais e espirituais. Essas dimensões existem em um equilíbrio dinâmico dentro de um indivíduo, família, comunidade e território. Alterações ou perturbações em qualquer parte desse sistema podem se manifestar em nossos corpos — corpos que vivem em condições, tempos e lugares específicos. Em outras palavras, saúde e doença são formas de reconhecer mudanças em um mundo habitado por seres humanos e mais-que-humanos, como animais, plantas, espíritos, ancestrais, rios, oceanos e vulcões, que possuem suas próprias newen (energias) e ngen (proprietário ou guardião espiritual).

A saúde — e, portanto, os cuidados de saúde — em Boroa é fundamentalmente plural e intercultural, moldada pelos dois principais sistemas de saúde — a biomedicina mapuche e a ocidental — e por uma variedade de práticas médicas comunitárias. Aqui, “intercultural” não implica apenas a coexistência ou complementaridade de medicinas, mas também permite que as cosmovisões mapuches influenciem como a saúde é abordada em maior complexidade, até mesmo moldando a própria prática da biomedicina em Boroa Filulawen. Essa abordagem à saúde baseia-se em uma cosmovisão Mapuche que exige mais do que cuidados médicos ocidentais em um centro clínico. O foco é a resolução de problemas de saúde através da análise dos diferentes processos sociais que afetam as pessoas.

Aplicando a Estrutura de Processos Territoriais de Saúde

Em nossa tentativa de integrar os processos territoriais de estrutura de saúde, desejamos retomar o exemplo da pavimentação das estradas de terra. Em um modelo clássico de determinantes de saúde, pavimentar as estradas resolveria um fator ambiental — ou seja, a poeira das estradas de terra — subjacente a um problema de saúde — ou seja, crises de asma em crianças. Ao atenuar as crises de asma, a pavimentação das estradas seria uma intervenção eficaz, cujo sucesso é determinado pelo seu impacto na condição respiratória das pessoas.

No entanto, se prestarmos atenção aos processos territoriais, poderemos constatar que a pavimentação das estradas gerou uma série de outros impactos para as famílias, comunidades e ambientes de Boroa. Por exemplo, as estradas pavimentadas tornaram mais fácil e rápido para as famílias transportarem seus produtos agrícolas para a cidade para vendê-los, aumentando as oportunidades econômicas para os agricultores rurais. Esse desenvolvimento também aumentou o acesso à vida urbana em cidades próximas, o que provoca mudanças associadas aos hábitos alimentares, oportunidades de emprego e educação e ao tecido social. As estradas pavimentadas também aumentaram a velocidade dos veículos que atravessam o território, representando novos perigos para pedestres, gado e outros animais que se deslocam por essas mesmas rotas.

Considerar as dimensões de saúde desses processos territoriais permite-nos compreender como um centro de saúde que apoia uma intervenção destinada a melhorar as condições de vida de uma comunidade pode alterar o curso de experiências cotidianas, que incluem, mas não priorizam, a saúde. Em contraste com o foco em “fatores” ou “determinantes” sociais que priorizam a saúde, uma abordagem territorial da saúde permite que Filulawen trate a saúde das pessoas por meio de serviços clínicos, buscando ao mesmo tempo promover uma visão mais abrangente para a saúde e o bem-estar do território de Boroa.

A estrutura de saúde como um processo territorial inclui, mas não privilegia, a assistência clínica. Em vez disso, busca reconhecer, valorizar e fortalecer os recursos locais, os coletivos, as práticas e o know-how utilizados para enfrentar os problemas de saúde e fortalecer o küme mongen/bem viver.¹⁴ Ao colocar a saúde em primeiro plano como uma lente para entender como as pessoas vivem e se relacionam com o seu ambiente, oferecemos os “processos territoriais de saúde” como uma estrutura que esperamos que possa ir além de Boroa, inspirando as pessoas a trabalharem em prol de formas de saúde e cura em harmonia com os territórios que as cercam. Chaltu may. Muito obrigado.

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