En los caminos de tierra típicos que atraviesan las zonas rurales en el sur de Chile, viajan camiones cargados con madera para construcción y grano a altas velocidades en los tramos rectos, que hacen que los neumáticos de autos y camionetas resbalen al intentar salir de una carretera y pasar a la otra. La brisa arrastra el polvo generado por los neumáticos. La contaminación y el polvo, transportados por el aire en forma de partículas, entran por las ventanas de casas cercanas y llegan a las vías respiratorias de las personas. Para quienes sufren de enfermedades respiratorias como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la exposición constante a estas partículas podría agravar y hacer crónicas estas condiciones.¹ Esta exacerbación podría requerir medicamentos especializados o incluso hospitalización —ambos de difícil acceso para quienes viven en zonas rurales, donde no todos tienen auto y los hospitales se ubican a muchos kilómetros de distancia.

A través de una serie de conversaciones mantenidas con la comunidad Mapuche de Boroa, los líderes comunitarios y profesionales de la salud locales comenzaron a indagar las causas de esta condición médica subyacente. Reconociendo el factor contaminante de los caminos de tierra en Boroa, se organizaron y entablaron diálogo con el gobierno local para solicitar que pavimentaran las carreteras. Una vez asfaltados los caminos, se redujo la exposición al polvo en las casas cercanas a las vías, con la consecuente mitigación de enfermedades respiratorias. Sin embargo, la pavimentación de los caminos reconfiguró la vida y la movilidad de la gente en el territorio, con un impacto en la salud complejo y —por momentos— impensado.

Este ejemplo ilustra la forma en la que las acciones en nuestros entornos influyen en nuestra salud y, a su vez, cómo las acciones realizadas para influir en la salud moldean nuestros entornos. Es decir, la salud es un parte inseparable de lo que pasa en nuestros espacios sociales.

Los marcos conceptuales destacados médicos como de la salud pública, como los “factores de riesgo y protección” y “los determinantes sociales de salud” han sido fundamentales para abordar la salud de una manera consciente de sus dimensionas sociales. Sin embargo, estos marcos dependen de términos como “factores” o “determinantes” que describe relaciones direccionales de causa y efecto que, sin querer, separan la salud de las personas de su entorno social.²

Estos modelos no son suficientes para describir adecuadamente la salud e intervención en el contexto intercultural presente en el territorio ancestral Mapuche de Boroa en el sur de Chile. Los y las profesionales de la salud que trabajan en el Centro de Salud Intercultural Boroa Filulawen —y que muchas veces viven en el territorio— han observado las interdependencias entre la salud y lo que ocurre a diario en el territorio. Han intentado abordar la salud y la atención médica como parte de los legados de despojo territorial y cultural, y como expresiones de espiritualidad Mapuche, en conexión con su entorno social y natural, y la autodeterminación de las comunidades de Boroa y el Pueblo Mapuche.

¿Cómo se desarrollan estos procesos más amplios a través de las experiencias de salud y de enfermedad? Para dar visibilidad a estas experiencias, hemos desarrollado un marco que denominamos “procesos territoriales de salud.” Este marco conceptualiza la salud y la enfermedad de una persona como un (des)equilibrio en su propio cuerpo, y también en sus relaciones familiares, sociales, y espirituales —esta conceptualización esta arraigada en los conceptos filosóficos Mapuche del küme mongen (buen vivir o vivir bien) y el kutran (enfermedad). ³ Este (des)equilibrio está influenciado por la red dinámica de las relaciones humanas y más-que-humanas que influyen a una persona, y sobre la cual esta persona influye. Finalmente, usamos esta noción de (des)equilibrio encarnado para ampliar las conversaciones a los campos de salud colectiva y medicina social latinoamericana que describen procesos de salud, enfermedad y tratamiento como procesos sociales e históricos. ⁴

Primero en este ensayo, presentamos el Centro de Salud Intercultural Boroa Filulawen, la clínica donde se han conceptualizado y trabajado los procesos territoriales de la salud. A continuación, resumimos el desarrollo de este concepto. Nos basamos en el marco de la antropóloga Emily Yates-Doerr para analizar los “determinantes sociales de la salud” a fin de desglosar los “procesos territoriales de la salud” en las partes necesarias.⁵ Por último, para unir estas partes, volvemos al ejemplo inicial de la pavimentación de carreteras para examinar cómo la comprensión de los procesos territoriales puede promover la salud y prevenir la enfermedad.

Boroa Filulawen

El Centro de Salud Intercultural Boroa Filulawen (o Filulawen) (figura 1) nació a través de un esfuerzo comunitario autogestionado para mejorar la salud y el bienestar de las comunidades de Forrowe/Boroa. A fines de la década de 1990, algunos líderes de la comunidad llevaron a cabo una serie de nutramkawün (diálogos) para diagnosticar las necesidades críticas de sus comunidades. Estas necesidades incluyeron agua potable, mejores caminos, protección de bosques nativos y plantas medicinales, oportunidades para promover y vender productos agrícolas, reivindicación de tierras, y acceso a atención clínica digna.

Respeto a este último punto, el grupo de dirigentes organizaron un comité de salud intercultural de Boroa Filulawen. El comité propuso un “Nuevo Modelo de Salud Rural,” que se basaba en un centro de salud autogestionado por personas Mapuche del territorio. Este nuevo modelo, que permanece como la base de la atención en Filulawen después de 20 años, “planteaba un análisis de auto-determinación histórica y social del pueblo Mapuche y buscaba mejorar e innovar en las tradicionales postas rurales de Chile.”⁶

Filulawen se inició operaciones en diciembre del año 2003. Ofrece atención primaria biomédica y atención médica y espiritual Mapuche, la cual consiste en atención de machi (autoridad médico-espiritual ancestral), lawentuchefe (experta en medicina herbolaría), y ceremonias y plegarias con las comunidades, entre otros aspectos. Además, Filulawen ha sido un nodo en varias esfuerzos y actividades territoriales, incluso la recuperación de tierras, el reforzamiento del tejido social-comunitario, acompañamiento por las escuelas rurales, y revitalización de ceremonias y gastronomía Mapuche.

A través de diálogos entre los y las autores —un antropólogo académico y estudiante de medicina (RB) y el equipo administrativo de Filulawen con la responsabilidad de guiar las operaciones interculturales diarias (CBQ, FSA, MdRS, DCC)— encontramos la necesidad para un lenguaje nuevo que describa los modos de trabajar la salud desde Boroa. Este esfuerzo se realiza a través de investigación participativa y etnográfica, y basándose en filosofía sociales y territoriales Mapuche,⁷ y paradigmas de epidemiología crítica y salud colectiva Latinoamericana. En la próxima sección, presentamos una breve síntesis que explica cada uno de los tres componentes del marco “procesos territoriales de salud.”

Los Procesos Territoriales de Salud en Tres Partes

“Territorial”

Territorial, en nuestra concepción, se basa en un marco Mapuche indígena, en contraste al marco colonial capitalista de territorio como propiedad inanimada.⁸ Frecuentemente, se tranduce el término mapu (en Mapuzugun, el idioma Mapuche) a “tierra,” y mapu-che o Mapuche a “personas de la tierra.” Sin embargo, estas traducciones simplifican los múltiples dimensiones relacionales y espaciales de mapu, lo cual tiene una conexión fundacional con mongen (vida) según Miguel Melin, profesor intercultural Mapuche de Boroa.⁹ Nuestro uso de la palabra “territorio” o “territorial” intenta señalar esta dimensión relacional espacial de mapu que lo hace fundamental para mongen (vida) de no sólo humanos, sino también los otros seres que habiten el territorio. No obstante, las traducciones son imperfectas e incompletas para abarcar las cosmovisiones e historias. Así que usamos “territorio” no como una expresión de cosmovisión y filosofía Mapuche en sí, pero como una herramienta conceptual para que la cosmovisión Mapuche nos puede abarcar la salud de modos más complejos, relaciones, y “situados”¹⁰ que los usos actuales de “social” o “ambiental” en la medicina y salud pública occidental.

Territorio, como lo definimos y usamos aquí, viene desde el territorio ancestral Mapuche de Forrowe, o Boroa, como se dice hoy en día. Tiene raíces en la experiencia colectica de los dirigentes y profesionales quienes han liderado y mantenido esta clínica a pesar de las fuerzas constantes de desinversión y despojo. Mientras que se pueda aplicar el concepto de procesos territoriales de salud a otros contextos y ser generativo, nuestro/a entendimiento del concepto es inseparable del territorio y momento histórico en que estos procesos desarrollaban. No todos los territorios son iguales; cada uno tiene su historia, carácter, y “sistema normativo” o azmapu.¹¹ Entonces, no todos los procesos son iguales, y, por lo tanto, la salud y demanda para atención no es lo mismo en todos partes. La atención realizada en Filulawen es para el territorio de Boroa y su 81 comunidades Mapuche distintas, donde 90% de la población vive en un sector rural y 90% pertenece al Pueblo Mapuche.¹²

“Procesos”

Nuestra comprensión de la salud y el territorio como categorías complejas requería un término que pudiera dar cabida a las múltiples relaciones y dinámicas que les dan forma a las relaciones entre la salud y el territorio. Decidimos en “proceso,” un término prestado de análisis en la medicina social Latinoamericana para aproximarnos a esas relaciones.¹³ Proceso —a diferencia de “determinante”— reconoce la interacción multidireccional entre el territorio (en sus múltiples componentes humanos y más-que-humano) y la salud. También llama atención a la interdependencia entre territorio y salud, reconociendo que la salud no es separable del territorio. Además, el proceso —a diferencia de los “factores”— denota las dimensiones dinámicas e históricas de cómo se desarrolla la salud en el territorio. Por último, el proceso permite comprender la relación entre salud y territorio, que está moldeada por la historia, pero en la que se puede influir mediante acciones en el presente.

Para promover la salud en el territorio, no basta con una atención clínica eficiente, sino que son necesarias otras formas de atención. Por lo tanto, el centro de salud convoca entidades públicas, organizaciones comunitarias y territoriales y miembros de la comunidad para promulgar una práctica “intersectorial” que mejore el bienestar individual, familiar, comunitario, territorial y medioambiental (Figura 2). Este trabajo, a menudo dirigido y coordinado por dirigentes y profesionales de la clínica y la comunidad, se ha desarrollado a lo largo de dos décadas de atención orientada a las necesidades de salud de la población, y toda una vida de dedicación y compromiso en Boroa. Este trabajo intersectorial sigue siendo un pilar de cómo Boroa Filulawen interviene en los procesos históricos para promover la salud en el territorio.

“Salud”

La salud, en esta breve descripción basada en una cosmovisión mapuche, puede considerarse como un equilibrio entre küme mongen (buen vivir) y kutran (mala salud). La salud abarca todas aquellas dimensiones que forman parte del ser “che” (persona), incluso físicas, psicológicas, emocionales, sociales, y espirituales. Estos existen en un equilibrio dinámico dentro de un individuo, familia, comunidad y territorio. Los cambios o alteraciones en cualquier parte de este sistema pueden manifestar en nuestros cuerpos —cuerpos que viven en tiempos, lugares y condiciones particulares. En otras palabras, la salud y la enfermedad son formas de registrar los cambios en un mundo formado por humanos y más-que-humanos, por ejemplo, animales, plantas, espíritus, ancestros, ríos, océanos y volcanes, cada uno de los cuales tiene su newen (energías) y ngen (dueño espiritual) específico.

La salud (y, en consecuencia, la atención) en Boroa es fundamentalmente plural e intercultural, conformada por los dos sistemas de salud primarios—Mapuche y biomédico occidental—y una serie de prácticas médicas populares y caseras. Aquí, “intercultural” no sólo implica la co-presencia o complementariedad de las medicinas, sino que también permite que las cosmovisiones mapuches influyan en la forma en que se aborda la salud en mayor complejidad, incluso dando forma a como se practica la misma biomedicina en Boroa Filulawen. Este enfoque de la salud se basa en una cosmovisión Mapuche que requiere algo más que la atención médica occidental en una clínica: se centra en resolver los problemas de salud mediante el examen de los diferentes procesos sociales-espirituales de salud que afectan a las personas.

Hacia la aplicación de los procesos territoriales de salud

Para unificar el marco de los procesos territoriales de la salud, volvamos al ejemplo de la pavimentación de caminos de tierra. En un modelo clásico de determinantes de la salud, la pavimentación de las carreteras abordaría un factor ambiental (es decir, el polvo de los caminos de tierra) subyacente a un problema de salud (es decir, los ataques de asma de los niños). Al mitigar los ataques de asma, la pavimentación de carreteras sería una intervención eficaz, cuyo éxito viene determinado por su impacto en el estado de las condiciones respiratorias.

No obstante, si prestamos atención a los procesos territoriales, veremos que la pavimentación de las carreteras ha generado otros muchos efectos para las familias, comunidades, y medio ambiente del territorio de Boroa. Por ejemplo, las carreteras pavimentadas han facilitado y agilizado el transporte de productos agrícolas a la ciudad para vender, aumentando las oportunidades económicas para los agricultores rurales. También, aumenta el acceso a la vida urbana de los pueblos cercanos, que genera cambios asociados a dieta, oportunidades laborales y educativas, y tejido social. Las carreteras pavimentadas también han aumentado la velocidad de los vehículos que transitan por el territorio, lo que genera nuevos peligros para los peatones, el ganado, y otros animales que se movilizan por esas mismas rutas.

Considerar las dimensiones sanitarias de estos procesos territoriales nos permite comprender cómo una intervención apoyada por un centro de salud para mejorar las condiciones de vida para una comunidad puede cambiar el curso de otras experiencias cotidianas que incluyen, pero no privilegian, la salud. Comparado con un enfoque centrado en los “factores” o “determinantes” sociales que priorizan la salud, un enfoque territorial de la salud permite a Filulawen abordar tanto la salud encarnada de las personas a través de los servicios clínicos, al tiempo que trata de promover una visión más expansiva de la salud y el bienestar del territorio de Boroa.

El marco de la salud como proceso territorial incluye, pero no privilegia, la atención clínica. En su lugar, este marco conceptual pretende reconocer, valorar y fortalecer los recursos, colectivos, prácticas y conocimientos locales utilizados para abordar los problemas de salud y fortalecer el küme mongen/buen vivir/vivir bien.¹⁴ Al poner la salud en primer plano como lente para entender cómo la gente vive en relación con su entorno, ofrecemos los “procesos territoriales de salud” como un marco que esperamos que pueda ir más allá de Boroa para inspirar a la gente a trabajar por formas de salud y curación en concierto con los territorios que les rodean. Chaltu may. Muchas gracias.

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